Klachtenformulier

Het klachtenformulier dient ervoor een klacht over de huisarts danwel over de organisatie van de praktijk kenbaar te maken.

Ik wil u vragen de klacht zo te formuleren dat wij deze kunnen gebruiken om onze kwaliteit te verbeteren.

    Voornaam*

    Achternaam*

    Straat

    Huisnummer

    Postcode

    Plaats

    Email*

    Telefoonnummer*

    Onderwerp*

    Uw klacht*

    * = verplicht veld

    Verificatie
    Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.