Klachtenformulier

Het klachtenformulier dient ervoor een klacht over de huisarts danwel over de organisatie van de praktijk kenbaar te maken.

Ik wil u vragen de klacht zo te formuleren dat wij deze kunnen gebruiken om onze kwaliteit te verbeteren.


    Voornaam*
    Achternaam*
    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Plaats
    Email*
    Telefoonnummer*
    Onderwerp*
    Uw klacht*
    * = verplicht veld

    Verificatie
    Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.